17 – „Mehrfachimpfstoffe“

„Impfen Pro & Contra:
Das Handbuch für die individuelle Impfentscheidung“ von Dr. Martin Hirte
Eine Analyse

17. Teil – “Mehrfachimpfstoffe”

Ein Kritikpunkt von Hirte ist die Verwendung von Mehrfachimpfstoffen. Aus seiner Sicht müssten Eltern über jede Impfung einzeln entscheiden können, was bei Kombinationsimpfstoffen nicht möglich ist. Es ergibt jedoch in der Regel wenig Sinn, einzelne Impfungen wegzulassen. Unter anderem, weil bekannt ist, dass Impfungen, wenn sie irgendwann doch notwendig werden, eher vergessen werden. Die Ärzte für eine individuelle Impfentscheidung ziehen dabei gerne das Beispiel der Hepatitis B-Impfung heran. Sie sagen, ein Säugling in Mitteleuropa habe in der Regel kein Risiko, an Hep-B zu erkranken. Daher sei die Impfung unnötig. Wenn ein Jugendlicher eines Tages Drogen konsumieren oder mit wechselnden Partnerinnen sexuelle Kontakte haben sollte, könnte man ihn immer noch gegen Hep-B impfen lassen. Mir kommt diese Argumentation ziemlich weltfremd vor. Hielten sich viele Menschen daran, würden mit ziemlicher Sicherheit mehr Menschen an Hep-B erkranken. So werden Kinder bereits früh dagegen geschützt und müssen keine Folgen fürchten. Hirte versucht, von der Unsinnigkeit von Mehrfachimpfstoffen zu überzeugen.

Auch die im selben Zeitraum verabreichten Routineimpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten und Influenza führten zu einer schlechteren Antikörperbildung. Fazit der Autoren: »Unsere Ergebnisse beleuchten die Unberechenbarkeit der Immunantwort auf einzelne Impfantigene, wenn mehrere Antigene zu Kombinationsimpfstoffen zusammengefügt werden« (Buttery 2005 (1). (Seite 72)

An anderer Stelle hatte Hirte kritisiert, dass die Antikörperbestimmung als Wirksamkeitsnachweis genutzt wird. Hier nutzt er diesen als Unwirksamkeitsbeweis. In Buttery 2005 wurde ein polyvalenter Konjugatimpfstoff gegen einen einfachen Komjugatimpfstoff getestet (2). In beiden Gruppen wurden die Diphterie-Pertussis-(Ganzzellimpfstoff)-Tetanus, Polio (Schluckimpfung) und Haemophilus influenzae Typ b (HiB) Impfungen zusätzlich gegeben. Das heißt, die Impfungen die Hirte als problematische Kombination erwähnt, unterschieden sich in beiden Gruppen nicht! Hirtes Aussage kann anhand der Studie gar nicht getroffen werden. Beim neu entwickelten polyvalenten Konjugatimpfstoff waren die Antikörperkonzentrationen teilweise niedriger als beim einfachen Konjugatimpfstoff. Die Quelle bezieht sich auf eine bestimmte Art polyvalenter Konjugatimpfstofffe, die sich in der Entwicklung als schwierig erwiesen haben. Es spricht damit nicht grundsätzlich etwas gegen die bisher genutzten Kombinationen. Das geht aus dem Paper auch hervor. Ob Hirte die Quelle gelesen hat, bezweifle ich, weil er von einer „Influenza“-Impfung spricht, die gegen ein Virus gerichtet und nicht Teil des im Paper erwähnten Routine-Programms ist. Geimpft wurde jedoch gegen HiB, was ein Bakterium ist.

Aus der Verträglichkeit der Einzelkomponenten kann nicht auf die Verträglichkeit von Mehrfachimpfstoffen geschlossen werden (…). Überraschungen sind da nicht ungewöhnlich: Nach der DTP-Hib-Kombination etwa wurde zehnmal häufiger »schrilles Schreien« beobachtet als nach der DTP-Kombination (Mansoor 1997 (3) ). (Seite 72)

Mansoor 1997 ist vom Studiendesign her nicht in der Lage, diese Aussage zu treffen (4). Zwar stimmt die Aussage zur unterschiedlichen Häufigkeit (DTP 3/100.000, DTP-HiB 29/100.000). Allerdings wollten die Autoren keine Unterschiede untersuchen, sondern prinzipiell wissen, wie viele Nebenwirkungen gemeldet werden. Es kann Gründe geben, die unabhängig von den Impfungen zur vermehrten Meldung von Nebenwirkungen führen. Es kann auch sein, dass wirklich zehnmal mehr Kinder nach einer DTP-H Impfung eine Episode mit schrillem Schreien haben. Die Alternative wäre, 100.000 Kinder anstatt einmal (DTP-HiB), zweimal (DTP + HiB) zu impfen. Die Schlussfolgerung der Autoren wird nicht erwähnt: Impfstoffe sind sicher.

Die Einführung der Fünffachimpfstoffe in den USA war gefolgt von einer »Epidemie« von ambulanten und stationären Behandlungen unklar fiebernder Kinder, teilweise mit aufwendiger Diagnostik und einer Häufung antibiotischer Behandlungen (Thompson 2006 (5) ). (Seite 72)

Auch Thompson 2006 ist ein Beispiel für einen sehr selektiven Blick Hirtes auf die Literatur und Forschungspraxis. Zum einen ist die Studie ein Beispiel dafür, wie mit Hinweis auf Informationen aus der Zeit vor der Einführung eines Impfstoffes umgegangen wird: In Studien vor der Einführung war von dem vermehrten Auftreten von Fieber bei den mit dem neuen Impfstoff geimpften Kindern, berichtet worden. Um herauszufinden, ob dies sich bestätigen lässt, wurde die Studie durchgeführt. Als das Ergebnis der Studie positiv war, wurde eine weitere Studie (6) mit 30x mehr Teilnehmern und einem für die Fragestellung noch besser geeigneten Design durchgeführt. In dieser Studie konnte das Ergebnis der ersten beiden Studien nicht bestätigt werden. Dieses Muster zeigt sich häufig bei Studien, die sich mit Impfnebenwirkungen beschäftigen. Das liegt daran, dass die ersten Studien im Grunde nur dafür da sind, herauszufinden, ob es wirklich eine Frage gibt, die man klären muss. Sie dienen dazu, eine Hypothese zu bilden. Wenn in diesen Studien ein Signal (eine Nebenwirkung) auftaucht, wird eine größere, teurere und aufwendigere Studie gemacht. Die erste Studie muss so aufgebaut sein, dass sie eher ein falsch positives Ergebnis (also sagt: „Da ist was“, obwohl da nichts ist) produziert. Darum ist nicht jede Studie gleich in ihrer Aussagekraft. Thompson 2006 wurde überprüft, das Ergebnis ließ sich nicht bestätigen (7).

Der Sechsfachimpfstoff Hexavac verursachte deutlich häufiger Lokalreaktionen, Fieber, Reizbarkeit und Schläfrigkeit als der Fünffachimpfstoff Pentavac (Aventis 2000). (Seite 72)

Es ist ein wenig ironisch, dass hier die Daten eines Pharmariesen (Aventis) genutzt werden, um die angebliche Schädlichkeit von Impfungen zu belegen, während an anderer Stelle in Hirtes Buch diese Daten deutlich in Zweifel gezogen werden, bzw. behauptet wird, es würden Dinge verschwiegen. Die Quelle wird nicht zum ersten Mal benutzt. Hexavac ist nicht mehr verfügbar. Dennoch sei die Frage erlaubt, ob diese vorübergehenden Symptome bei einigen Kindern nicht ein Preis sind, denn man bezahlen kann, wenn es dafür vor z. T. tödlichen Erkrankungen geschützt ist.

Nach der Einführung von Sechsfachimpfstoffen häuften sich die Meldungen von möglicherweise impfbedingten Todesfällen. Bereits bei der Studie, die zur Zulassung von Hexavac führte, waren 12,5 Prozent der Impflinge durch Schläfrigkeit und 0,3 Prozent durch Schreien über mehr als drei Stunden aufgefallen (Aventis 2000). (Seite 72)

Hier werden vorübergehende Nebenwirkungen in einem Atemzug mit Todesfällen genannt. Die Quelle an dieser Stelle lässt den Eindruck entstehen, bereits Aventis könnte von den angeblich impfbedingten Todesfällen gewusst haben. Diese Frage wird uns später in diesem Buch noch einmal begegnen.

Mögliche Wechselwirkungen der abgeschwächten, aber immer noch vermehrungsfähigen Viren sind kaum untersucht. Peter Fletcher, ehemaliger Leiter der wissenschaftlichen Abteilung des britischen Gesundheitsministeriums und medizinischer Sachverständiger des Impfkomitees, bezichtigte in der Mail on Sunday vom 5. Februar 2006 die britische Regierung in Sachen MMR der »absolut unerklärlichen Gleichgültigkeit«. Es gebe ein starkes epidemiologisches Signal, dass einige Kinder durch die MMR-Impfung einem immunologischen Risiko ausgesetzt werden. Im Falle der MMR investiere jedoch die Regierung nicht in weitere Forschung, sondern gebe Millionen aus für PR-Kampagnen zugunsten der Impfung: »Es ist gut vorstellbar, dass das Immunsystem einer kleinen Minderheit durch drei Lebendviren im MMR-Impfstoff und die ständig wachsende Anzahl von Impfungen überfordert ist … Nur wenige Patienten waren über einen nur ungenügenden Zeitraum beobachtet worden. Drei oder vier Wochen sind einfach nicht genug. Man hätte sorgfältigerweise eine Beobachtungsstudie über zwölf Monate mit 10.000–15.000 Patienten verlangen und ein prospektives Überwachungssystem auf Basis der Daten aus der medizinischen Grundversorgung einrichten müssen. Die Vergabe der Produktlizenz war voreilig.« (Seite 73)

Das Interview wurde im Zusammenhang mit der gefälschten Autismusstudie von Wakefield und deren Nachwehen in Großbritannien gegeben. Das wäre eigentlich wichtig zu wissen, weil die Studie und die daraus resultierenden Befürchtungen mittlerweile (und auch schon vor der ersten Auflage des Buches) sich als nicht haltbar erwiesen haben. Hirte nutzt Fletchers ehemalige Position um dessen Aussagen Gewicht zu verleihen. Doch es ist nicht wichtig, wer etwas sagt, sondern was jemand sagt und wie man es belegt. Fletcher behauptet, die MMR-Impfung würde diverse Erkrankungen hervorrufen, u. a. Autismus. Dabei postuliert er einen über das Immunsystem vermittelten Pathomechanismus. Diese Behauptungen wurden widerlegt.

Als weiteren Beleg führt Hirte im nächsten Absatz als Beleg für Fletchers Behauptungen die Studie von Demicheli an.

Dies wird durch ein Cochrane-Review zu MMR-Impfstoffen bestätigt, bei dem weder zur Wirksamkeit noch zur Sicherheit Studien gefunden wurden, die den Ansprüchen der beweisgestützten Medizin (evidence-based medicine) genügen (Demicheli 2005 (8) ). (Seite 73)

In der Tat erwähnt Demicheli 2005, dass Studien zur Sicherheit des Masernimpfstoffes „inadäquat“ seien (9). Zur Wirksamkeit machen die Autoren die Aussage, keine Studien gefunden zu haben, welche die Einschlusskriterien erfüllen. Allerdings gibt Hirte hier eine verzerrte Sicht der evidence based medicine (EBM) wieder. EBM kennt verschiedene Stufen der Evidenz und die Studien erfüllen nicht die höchste Stufe. Das liegt auch daran, dass es die MMR Impfung bereits seit einigen Jahrzehnten gibt. Ältere Studien erfüllen oft nicht die höchsten Kriterien der EBM. Bei der MMR-Impfung ist der Effekt so augenscheinlich und so ausgeprägt, dass es unethisch wäre, eine Studie durchzuführen, die die Hälfte der Teilnehmenden einem ziemlich sicher tödlichen Risiko aussetzen würde, auch wenn das „nur“ 1/1.000-3.000 beträgt. Man würde allein schon daran scheitern, dass nicht ausreichend Teilnehmende rekrutiert werden könnten, weil die meisten Eltern sich vermutlich weigern würden, an so einer Studie teilzunehmen. Darum nimmt man die besten Daten, die man bekommen kann, und zieht daraus die Schlüsse. So wurde das auch in Demicheli 2005 gemacht. Und so kommen die Autoren der von Hirte zitierten Studie zum Ergebnis, dass die Masernimpfung vor Infektionen der oberen Atemwege schützt und sie keinen Einfluss auf die Entstehung von Autismus hat. Zum Schluss erwähnen die Autoren noch einmal, dass keine Feldstudien zur Wirksamkeit des Impfstoffes gefunden wurden, der Einfluss der MMR-Impfung auf die Eliminierung der Erkrankungen jedoch weltweit demonstriert werden konnte (10).

Doch das ist noch nicht alles. 2012 hat Demicheli seine Analyse wiederholt (11). Neben der Bestätigung, dass die MMR-Impfung keinen Einfluss auf die Entstehung von Autismus hat, wurde auch kein Einfluss auf die Entstehung von Asthma, Heuschnupfen, Typ1-Diabetes, Leukämie, demyelisierende Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose) u. a. gefunden (12). Insbesondere Asthma, Heuschnupfen und Diabetes werden von Hirte immer wieder als angebliche Risiken erwähnt.

Um das Thema Autismus abzurunden, sei auf eine Meta-Analyse von 2014 verwiesen, die ebenfalls keinen Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus fand (13).

Geradezu gefährlich ist die gleichzeitige Verabreichung der Masernimpfung mit Mehrfachimpfstoffen gegen Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten. Hier fand sich in Westafrika eine deutlich erhöhte Sterblichkeit vor allem bei geimpften Mädchen (Aaby 2010 (14) ). (Seite 73)

Hirte verschweigt zum einen, dass diese Ergebnisse für Regionen mit hoher Kindersterblichkeit gelten. Wie bereits erwähnt, gibt es Unterschiede in der Auswirkung von Impfungen zwischen Industriestaaten und Entwicklungsstaaten. Die Ergebnisse der Studie einzuordnen ist nicht so einfach, wie Hirte das darstellt. Der Autor der Studie, Peter Aaby, spricht sich zum Beispiel nicht gegen Impfungen aus, sondern für den gezielten Einsatz von Lebendimpfungen, um deren positive unspezifische Effekte zu nutzen. Die positiven Effekte werden von Hirte nicht erwähnt.

Die Entscheidung, ob ein Mehrfachimpfstoff verabreicht wird oder nicht, muss (…) jeweils individuell gefällt werden. In meiner Praxis ziehe ich bei Totimpfstoffen Kombinationsimpfstoffe vor. Bei Lebendimpfstoffen dürften Einzelimpfstoffe sicherer sein (…). (Seite 74)

Aus den vorherigen Absätzen folgt, dass diese Aussage als nicht belegt, wenn nicht sogar als widerlegt gelten kann. Das Vorgehen Hirtes ähnelt damit eher einem Glücksspiel.

1. Buttery 2005 Buttery, J., Riddell, A., McVernon, J., Chantler, T., et al.: Immunogenicity and safety of a combination pneumococcal-meningococcal vaccine in infants: A randomized controlled trial. JAMA 2005, 293: 1751–1758
2. Abstract Buttery 2005: Context: The success of conjugate vaccines in decreasing invasive disease due to Streptococcus pneumoniae and group C Neisseria meningitidis has placed pressure on crowded infant immunization schedules, making development of combination vaccines a priority. Objective: To determine the safety and immunogenicity of a combination 9-valent pneumococcal–group C meningococcal conjugate candidate vaccine (Pnc9-MenC) administered as part of the routine UK infant immunization schedule at ages 2, 3, and 4 months. Design, Setting, and Participants: Phase 2 randomized controlled trial conducted from August 2000 to January 2002 and enrolling 240 healthy infants aged 7 to 11 weeks from 2 UK centers, with home follow-up visits at ages 2, 3, 4, and 5 months. Intervention: Pnc9-MenC (n = 120) or monovalent group C meningococcal conjugate vaccine (MenC) (n = 120) administered in addition to routine immunizations (diphtheria and tetanus toxoids and whole-cell pertussis DTwP, Haemophilus influenzae type b Hibpolyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid protein conjugate, oral polio vaccine). Main Outcome Measures: Group C meningococcal immunogenicity measured by serum bactericidal titer (SBT) 1 month following the third dose; rates of postimmunization reactions. Results: MenC component immunogenicity was reduced in the Pnc9-MenC vs the MenC group (geometric mean SBT, 179 95% confidence interval {CI}, 133-243 vs 808 95% CI, 630-1037, respectively; P<.001). The proportion with group C meningococcal SBT greater than 1:8 was lower in the Pnc9-MenC vs the MenC group (95% vs 100%, P = .05). The geometric mean concentration of antibodies to concomitantly administered Hib vaccine was reduced in the Pnc9-MenC vs the MenC group (2.11 95% CI, 1.57-2.84 μg/mL vs 3.36 95% CI, 2.57-4.39 μg/mL; P = .02), as were antibodies against diphtheria (0.74 95% CI, 0.63-0.87μg/mL vs 1.47 95% CI, 1.28-1.69 μg/mL; P<.001). Pnc9-MenC was immunogenic for each of 9 contained pneumococcal serotypes, with responses greater than 0.35 μg/mL observed in more than 88% of infants. Increased irritability and decreased activity were observed after the third dose in the Pnc9-MenC group.
   – Conclusions: Pnc9-MenC combination vaccine administered to infants at ages 2, 3, and 4 months demonstrated reduced group C meningococcal immunogenicity compared with MenC vaccine. The immunogenicity of concomitantly administered Hib and DTwP vaccines was also diminished. The Pnc9-MenC vaccine was safe and immunogenic for all contained pneumococcal serotypes. The reduced MenC immunogenicity may limit the development of the Pnc9-MenC vaccine.
3. Mansoor, O., Pillans, P. I.: Vaccine adverse events reported in New Zealand 1990–5. N Z Med J 1997, 110 (1048): 270–272
4. Abstract Mansoor 1997: AIM: New Zealand monitors vaccine safety through vaccinator reports of adverse events following immunisation. The rate of reporting for the commonly used vaccines during 1990-5 are presented. During this time new vaccines were added to the immunisation schedule, enabling comparison of reporting rates. METHOD: The number of events were obtained from the CARM database and a rate calculated based on estimated vaccine use. RESULTS: Injection site reaction with adult tetanus-diphtheria vaccine was most commonly reported (68/100,000); a rate five times higher than with tetanus vaccine. There were also more reported reactions from diphtheria-tetanus-pertussis-Haemophilus influenzae type b (DTPH) than DTP vaccine, with ‚abnormal crying‘ the commonest reaction reported after 29/100,000 doses of DTPH and 3/100,000 doses of DTP. The next commonest reaction for DTPH was injection site reaction (25/100,000) which compares to 17/100,000 doses of DTP. For the other inactivated vaccines, more reports were made for fever following Hib (16/100,000), than for hepatitis B (2/100,000) or influenza (1/100,000). The most common reports following measles-mumps-rubella (MMR) vaccine were rash (17/100,000), fever (12/100,000), and injection site inflammation (5/100,000). There were very few reports following polio vaccine, with rash, fever and headache all reported at less than 1/100,000 doses. CONCLUSION: Although only a proportion of events are reported, the picture presented here confirms the overall safety of vaccines and the value of the adverse event monitoring system. Monitoring vaccine adverse events is an essential part of the immunisation programme.
5. The Impact of DTaP-IPV-HB Vaccine on Use of Health Services for Young Infants.; Thompson, L. A., Irigoyen, M., Matiz, L. A., Larussa, P. S., et al.; Pediatr Infect Dis J. 2006, 25: 826–831
6. A Population-Based, Postlicensure Evaluation of the Safety of a Combination Diphtheria, Tetanus, Acellular Pertussis, Hepatitis B, and Inactivated Poliovirus Vaccine in a Large Managed Care Organization; Kenneth M. Zangwill, Eileen Eriksen, Martin Lee, Jennifer Lee, S. Michael Marcy, Leonard R. Friedland, Wayde Weston, Barbara Howe, Joel I. Ward; Pediatrics
   December 2008, VOLUME 122 / ISSUE 6
7. Abstract Zangwill 2008: BACKGROUND. Prelicensure studies of diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated polio virus vaccine suggested that there were higher rates of fever after its administration than when its component antigens were given separately. METHODS. We conducted an open, controlled, cohort study to evaluate selected potential adverse events after receipt of diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine in the Southern California Kaiser Permanente Health Care Plan. From April 2003 through June 2005, we identified 61004 infants who received ≥1 dose of vaccine (120000 total doses). This group was compared with a previous cohort of 58251 age-, gender-, and medical center–matched infants (116637 doses) who received diphtheria, tetanus, acellular pertussis vaccine and separate doses of hepatitis B and inactivated poliovirus vaccines from January 2002 through March 2003. We compared the incidence of seizures, medically attended events that were associated with fever, and other selected adverse outcomes. RESULTS. We identified 16 infants (8 with fever) who had a seizure in the diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus cohort and 15 infants (6 with fever) among control subjects in the 8-day period after receipt of any dose of vaccine. The incidence of all seizures or seizures associated with fever was not significantly different between cohorts. The incidence of medically attended events that were associated with fever in the 4-day period after any dose of vaccine was also similar in both cohorts. As well, no significant differences between the diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus and control cohorts, were noted in the incidence of allergic reactions within 48 hours of any dose of vaccine, outpatient visits within 21 days, hospitalizations within 21 days, or death within 1 year. CONCLUSIONS. We did not observe a statistically significant increase in any of several clinically important safety events after diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccination compared with a historical cohort who received separate component vaccines.
8. Demicheli, V., Jefferson, T., Rivetti, A., Price, D.: Vaccines for measles, mumps and rubella in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4
9. Demicheli 2005: „The design and reporting of safety outcomes in MMR vaccine studies, both pre‐ and post‐marketing, are largely inadequate. The evidence of adverse events following immunisation with MMR cannot be separated from its role in preventing the target diseases.“
10. Abstract Demicheli 2005: Using the combined vaccine for protection of children against measles, mumps and rubella Measles, mumps and rubella are three very dangerous infectious diseases which cause a heavy disease, disability and death burden in the developing world. Researchers from the Cochrane Vaccines Field reviewed 139 studies conducted to assess the effects of the live attenuated combined vaccine to prevent measles, mumps and rubella (MMR) in children. MMR protects children against infections of the upper airways but very rarely may cause a benign form of bleeding under the skin and milder forms of measles, mumps and rubella. No credible evidence of an involvement of MMR with either autism or Crohn’s disease was found. No field studies of the vaccine’s effectiveness were found but the impact of mass immunisation on the elimination of the diseases has been demonstrated worldwide.
11. Vaccines for measles, mumps and rubella in children; Vittorio Demicheli, Alessandro Rivetti, Maria Grazia Debalini, Carlo Di Pietrantonj; Cochrane Systematic Review – Intervention Version published: 15 February 2012 https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004407.pub3/full
12. Abstract Demicheli 2012: We could assess no significant association between MMR immunisation and the following conditions: autism, asthma, leukaemia, hay fever, type 1 diabetes, gait disturbance, Crohn’s disease, demyelinating diseases, or bacterial or viral infections. The methodological quality of many of the included studies made it difficult to generalise their results.
13. Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies; Luke E. Taylor, Amy L. Swerdfeger, Guy D.Eslick; Vaccine
    Volume 32, Issue 29, 17 June 2014, Pages 3623-3629
14. Sex differences in the effect of vaccines on the risk of hospitalization due to measles in Guinea-Bissau.; Aaby, P., Martins, C., Bale, C., Garly, M. L., et al.; Pediatr Infect Dis J 2010, 29 (4): 324–328